Violència obstètrica,de què parlem?

El primer pas per a entendre què és i d’on prové la violència obstètrica és fer una mirada enrere. Per a això, hem de remuntar-nos a temps immemorables quan les dones érem sanadores, quan les dones érem matrones, quan les dones teníem coneixements empírics, quan vam ser considerades bruixes. Perquè sí, perquè la història pròpia de les bruixes és la història de les dones al part, és la història sexual de les dones, és la història de la salut sexual i reproductiva de les dones, és la història de l’obstetrícia.

Així doncs, necessàriament hem de viatjar fins l’Edat Mitjana per a entendre el context on, molt probablement, va començar a gestar-se el que ara mateix coneixem com a violència obstètrica. En l’Edat Mitjana, durant quatre segles consecutius, la persecució de les dones per bruixes va ser constant. La major part de dones que van ser condemnades com a bruixes eren sanadores no professionals al servei, fonamentalment, de la població del camp. Aquestes dones representaven una amenaça política, religiosa i sexual tant per a l’Església com per a l’Estat. La famosa caça de bruixes va ser campanyes molt ben organitzades, iniciades, finançades i executades per aquests dos organismes: Església i Estat. A les dones que van ser cremades se les acusava de crims sexuals, d’estar organitzades, de tenir poders màgics sobre la salut, de posseir coneixements mèdics i ginecològics, reservats, principalment, per als homes de l’època. Aquestes dones tenien remeis per a moltes dolències; sabien gastar herbes curatives, disposaven d’analgèsia i creien fortament en l’experimentació i la relació causa-efecte. Eren empíriques. L’Església, per l’altra banda, era antiempírica, desconfiava dels sentits i fugia de la necessitat d’investigar sobre fenòmens naturals. A més a més, les bruixes tenien una altra característica que les feia posar-se enmig de l’ull de l’huracà: eren dones. Aquesta important empenta en la història de les dones va comportar els primers moviments de la lluita dels homes per moure a les dones de la pràctica de la medicina, en general, i de l’obstetrícia, en particular.

Ara que ja n’estem situades, podem preguntar-nos: i com es va encunyar el terme violència obstètrica? Moltíssimes persones pensen que es tracta d’un neologisme, però hi ha textos del segle xix on apareix, per primera vegada. Així, el ginecòleg James Blundell utilitzava el terme de violència obstètrica (obstetric violence, en anglés) per a denunciar les pràctiques a les quals les dones eren sotmeses en l’època. Encara que el terme en si no es va consolidar com a tal fins a principi del segle xxi, com hem vist, la violència obstètrica existeix des del moment que s’obliga a les comares de l’Edat Mitjana a separar-se de les cures de la dona, atès que, en eixe mateix instant, a les dones se’ls retira l’autonomia, l’autoconeixement, la responsabilitat i la sobirania sobre elles mateixes. En paraules de Virginia Murialdo, la violència obstètrica existeix des que es dona la intersecció entre patriarcat i biomedicina i es fa servir, sobretot, per a fer referència al tracte inhumà que se’ls propicia a les dones, principalment, durant el part. També s’utilitza per a denunciar l’excés de medicalització i d’instrumentalització en l’atenció sanitària al procés fisiològic de l’embaràs, part i puerperi.

No oblidem que la lactància materna està inclosa com a pilar fonamental de la vida
sexual i reproductiva de les dones i, com a eix transversal de salut, per tant, maltractar la lactància materna també forma part de la violència obstètrica.

Així, caldria destacar algunes definicions del terme violència obstètrica:

• Llei orgànica sobre el dret de les dones a una vida lliure de violència (Venezuela, 2007): l’apropiació del cos i els processos reproductius de les dones pel personal de salut, que s’expressa en un tracte deshumanitzador, en abús de medicalització i patologització dels processos naturals, portant conseqüentment la pèrdua d’autonomia i capacitat de decidir lliurement sobre el cos i la sexualitat, impactant negativament en la qualitat de vida de les dones.
• Mara Ricoy (Activista, 2021): La violència ginecoobstètrica és el conjunt de comportaments, llenguatge i actituds que, protegits per les institucions, perpetuen la supremacia narrativa i control que el patriarcat exerceix sobre els drets i autonomia física de les dones.
• Mena-Tudela, D. i col. (Grup d’Investigació en Infermeria de la Universitat
  Jaume I, 2023): És constitutiu de violència obstètrica qualsevol acte que comprometa el benestar físic, psicològic, econòmic i social de la dona, provocant una pèrdua d’autonomia en la presa de decisions i/o de la capacitat de prendre decisions informades i lliures sobre el seu cos i sexualitat.
• Llei del dret de les dones a erradicar la violència masclista (Catalunya, 2021): La violència obstètrica consisteix en impedir o dificultar l’accés a una informació veraç, necessària per a la presa de decisions autònomes i informades. Pot afectar els diferents àmbits de la salut física i mental, incloent-hi la salut sexual i reproductiva, i pot impedir o dificultar a les dones prendre decisions sobre les seues pràctiques i preferències sexuals, i sobre la seua reproducció i les condicions en què es duu a terme.
  Entesa la definició de violència obstètrica, cal també destacar dos fenòmens contraposats:
• Per un costat a l’Estat espanyol tenim una forta corrent de pressió negacionista d’aquest tipus de violència.
• Per una altra banda, les dades ens diuen que quasi un 40 % de les dones a l’Estat espanyol han manifestat haver viscut violència obstètrica als seus processos reproductius.
  Per tant, situades a Espanya, el problema de la violència obstètrica ha sigut assenyalat i abordat al nostre Estat, sobretot, promogut per associacions i accions socials i feministes des de fa anys. És probable que el terme arribara de la mà d’activistes encetant la dècada de 2010.
  Per a les activistes i defensores del terme va suposar un punt d’inflexió important la publicació de l’informe de la relatora especial de l’ONU, al juliol de 2019. Així, es va poder iniciar de manera més enèrgica el pols a les institucions públiques pressionant perquè s’abordara la problemàtica. Després d’això, diferents grups polítics es van posar a treballar per a la inclusió del terme violència obstètrica en l’agenda política. Al desembre de 2020, la comunitat autònoma de Catalunya
  va incloure la violència obstètrica en la seua llei com una mena de violència masclista, sent pionera en aquest sentit. El País Basc va incloure el terme en la seua llei al març de 2022.

Després de Catalunya, al novembre de 2021, les Corts Valencianes van proposar la inclusió del terme violència obstètrica en la llei integral contra la violència sobre la dona, però ràpidament van sorgir veus negacionistes i, fins i tot, es van produir dimissions, la qual cosa va causar molta disconformitat i va aconseguir paralitzar la inclusió del terme en la llei contra la violència masclista. Però, al desembre de 2022, es va introduir el terme en la llei integral de salut.

Paral·lelament, al juny de 2021, l’Institut de les Dones, juntament amb el Ministeri d’Igualtat, va iniciar un cicle de conversatòries per a la modificació de la Llei 2/2010 de salut sexual i reproductiva. En aquestes conversatòries, es va incloure una taula sobre «Propostes per a erradicar la violència obstètrica del sistema sanitari». Després d’aquestos moviments inicials des del Govern central, al juliol i agost de 2021 es va acostar el que personalment qualifique com a tsunami negacionista on col·legis de metges i de ginecologia i obstetrícia van emetre diferents comunicats arreu de tot l’Estat mostrant la seua negació de l’existència d’aquesta problemàtica i rebutjant l’ús del terme. Al setembre i octubre de 2021, el Ministeri d’Igualtat es va tornar a reunir amb expertes i activistes en primer lloc, i amb professionals de la salut en segon lloc. I, malgrat la pressió social i dels grups polítics per a la inclusió de la violència obstètrica en la llei, finalment, al març de 2023 la llei va ser publicada sense la consideració del terme, però amb nous conceptes com les «intervencions ginecològiques i obstètriques adequades», enteses com «aquelles que promouen i protegeixen la salut física i psíquica de les dones en el marc de l’atenció a la salut sexual i reproductiva, en particular, evitant les intervencions innecessàries»; així com la «violència contra les dones en l’àmbit reproductiu», entesa com «tot acte basat en la discriminació per motius de gènere que atempte contra la integritat o la lliure elecció de les dones en l’àmbit de la salut sexual i reproductiva, la seua lliure decisió sobre la maternitat, el seu espaiament i oportunitat».

Malgrat tots aquestos moviments, en general, la violència obstètrica no sembla un tema prioritari en l’agenda política espanyola i es nega el terme perquè, segons exposen, genera confrontació entre els professionals sanitaris i les dones i perquè el concepte de «violència en l’àmbit reproductiu» en el Conveni del Consell d’Europa sobre prevenció i lluita contra la violència contra les dones i la violència domèstica (Conveni d’Istanbul) es limita a la mutilació genital femenina, l’avortament forçat i l’esterilització forçada.

Amb tot, per què ocorre encara la violència obstètrica al segle xxi? Per a poder donar resposta a aquesta pregunta es deu fer una amplia reflexió, però el resum més destacable és: perquè el sistema ho permet. I ho permet perquè vivim a un sistema patriarcal i hegemònic que tira arrels en cadascun dels subsistemes en els quals, a conseqüència de la convivència social, existeix. Per exemple, coneixem que al subsistema sanitari existeixen una sèrie de factors institucionals que donen peu a la perpetuació de la violència obstètrica, factors com: la jerarquia mèdica/sanitària imperant, el patriarcat sanitari i la seua supremacia, la tecnocràcia sota la qual som ateses o el model mèdic hegemònic i biomèdic sota el qual se’ns observa. També podem destacar al subsistema de la capa més social i cultural factors com: els mites imperants sobre el part que existeixen avui en dia i d’altres més masclistes com la infantilització de la dona o, més encara, la infantilització de la dona embarassada —que adquireix un nivell superior. No podem oblidar que, en cadascun d’aquestos subsistemes, impera una llarga llista de factors socials, actualment destacats com a interseccionalitats, que sumen i agreugen tot tipus de violència en general i la violència obstètrica en particular: racisme, classisme, xenofòbia, grassofòbia, capacitisme, etc.

I sense cap mena de dubte, aquesta violència té impacte en la vida i la salut de dones i criatures. Aquest impacte el podem destacar a cadascuna de les esferes de la salut de la dona i podem exposar traumes físics (dolor en el coit amb penetració, incontinència fecal i/o urinària o pèrdua de l’úter, per exemple), però també traumes psicològics que agreugen i afegeixen més dolor i incapacitat al trauma físic (depressió postpart, estrès posttraumàtic, culpabilitat, silenci i aïllament).

La relació i, per tant, el vincle entre mare i criatura pot veure’s perjudicat i així, també, l’afectació a la lactància materna pot sobrevenir amb el seu no establiment o el seu abandó prematur, fet que té importants conseqüències a la salut a curt, mitjà i llarg termini tant per a la mare com per al nadó. Sentir-se amb totes aquestes dolences (o algunes d’elles) acabada de parir és un mal no desitjable per a les dones i que, sense cap dubte, també, pot tenir un impacte intergeneracional i de relació familiar. A més, m’agradaria destacar que, tal i com l’Assemblea Parlamentària del Consell d’Europa va exposar a l’any 2019: «la violència obstètrica i ginecològica afecta la confiança de les dones en la professió mèdica i pot fer que les pacients es mostren reticents a assistir a les consultes. Això pot tenir greus repercussions en la seua salut reproductiva».

Precisament, fa poc de temps va ser publicat un editorial argumentatiu per part d’unes comares alemanyes que defenien fortament el reconeixement del terme violència obstètrica. Segons el que exposen, el canvi semàntic per tal de no fer servir violència obstètrica deslegitima la vivència de les dones, la qual cosa té com a resultat que les dones es veuen immerses en el denominat gaslighting —en particular, gaslighting obstètric. A més a més, no reconèixer el terme invisibilitza el fenomen des d’una perspectiva feminista i va totalment en contra del paradigma d’atenció centrat en la dona que es defén els últims anys, per tant, es tracta d’una injustícia epistèmica que debilita la legitimitat de les usuàries i l’ètica de l’atenció.

Amb tot, hem observat que el concepte violència obstètrica no és nou. Suposem que veure’s reflectit com a professional de la salut, reconèixer l’origen del terme i assabentar-se de la forta càrrega de gènere que posseeix no deu ser massa agradable; ni tampoc gens fàcil. I no deu ser-ho perquè fa falta tota una mena de treball introspectiu per a adonar-se’n del que està passant, analitzar-se en les pròpies pràctiques, desconstruir allò après i tornar a construir-se amb nous aprenentatges i noves maneres de tractar i assistir i acompanyar les dones durant tota la seua vida sexual i reproductiva.

Però, a pesar de totes les dificultats, dels murs, de la completa incomprensió del terme i de les vivències de les dones, i de les muralles per a desconstruir-se professionalment o per a veure que el sistema no posa facilitats per a l’atenció, és fonamental reconèixer l’origen i el significat del concepte.

Fer ús d’aquestes paraules no condemna absolutament ningú, però sí que anomena una pràctica que devasta la salut emocional, psicològica, física i sexual de moltes dones arreu de tot el món. Per tant és d’imperiosa necessitat de rebaixar el nivell d’hostilitat al tractar el terme. Deixar d’enfrontar-se entre professionals sanitaris, si és que existeix, i evitar una visió molt reduccionista, per a donar pas a una realitat establerta que és tan greu per a dones com per a professionals amb la finalitat d’aconseguir una atenció de salut global, humanista i feminista.

Perquè no es tracta de buscar culpables individuals, sinó de visibilitzar un sistema que ha perpetuat desigualtats, silencis i pràctiques deshumanitzadores sota la disfressa de la rutina assistencial. I això només pot canviar si obrim espais de diàleg honests, si escoltem les dones sense posar en dubte les seues vivències i si, des de dins del sistema sanitari, es promouen formes d’atenció que posen al centre la dignitat, l’autonomia i els drets humans. Perquè sí, perquè la violència obstètrica no serà una prioritat a la agenda política, però sí que ho és per al sistema, i el sistema el conformem les persones que estem dins.

La violència obstètrica no és una opinió ni una exageració; és una realitat documentada per organismes internacionals, una experiència que travessa cossos i biografies, una injustícia que ha sigut naturalitzada massa temps. I per això urgeix abordar-la amb coratge i responsabilitat col·lectiva, reconeixent que un canvi real no només beneficia les dones, sinó també el personal sanitari que pateix la pressió d’un sistema que sovint deshumanitza totes les parts.

I des d’ací, cal fer una crida a la valentia: la valentia de revisar les pròpies pràctiques, de demanar formació contínua amb perspectiva feminista, de defensar un model d’atenció respectuosa, i també la valentia institucional per a canviar protocols, invertir en recursos i escoltar les veus crítiques.

Perquè només així —amb consciència, amb formació i amb compromís— podrem avançar cap a una cultura sanitària que no només cure, sinó que també cuide. Una cultura que no tema el feminisme, sinó que el reconega com a eina imprescindible per a garantir una atenció realment humana.

Irene Sánchez Cabeza